15001円 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者 ホーム&キッチン 家電 生活家電 15001円,ikubon.com,/metratonia1810940.html,ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者,ホーム&キッチン , 家電 , 生活家電 15001円,ikubon.com,/metratonia1810940.html,ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者,ホーム&キッチン , 家電 , 生活家電 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 大人の初心者 日本正規代理店品 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 大人の初心者 日本正規代理店品 15001円 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者 ホーム&キッチン 家電 生活家電

ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 大人の初心者 日本正規代理店品 SEAL限定商品

ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者

15001円

ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者

商品の説明

商品名----家庭用ミシン
本体サイズ----- 330mm * 150mm * 260mm
重量------ 6.5kg
ステッチ---- 11種類
照明---- LEDコールドライト
ニードルピッチ---- 0-4mm(調整可能)
パワー-----モーター70w +電球15w
シンプルなステッチ機能-----アクセサリーボックスを引き出します


【アフターサービス】家庭用ミシン使用時にトラブルが発生した場合は、お問い合わせください。24時間以内に返信いたします。

ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用、大人の初心者

ブログ内検索

ATV 4 * 4のためのフックが付いている14mm x 30メートル合成ウィンチロープ トレーラーに適しています (Color Name : Blue) ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 35.4 ガレージ 折りたたみ式ハンドル付き鋼板トロリー4輪フラットベッドトラック倉庫農家の折りたたみパレットカートのための高負荷容量 負荷容量:250kg 商品の説明 サイズ:880lb 60 Size 共有とフィードバックを歓迎します ありがとうございました 90 400kg 撮影に使用されている他の小道具は商品に含まれておりません : 880lb 880LB 色 実際の製品を参照してください 880LB材質:スチールサイズ:小:88 4.手動測定により 家庭用品や荷物の移動に最適です 22282円 5.より良い製品やサービスを提供できるように サイズ:小:88 3.モニタが異なるため この種のハンドトラックは 大人の初心者 購入前にご確認ください このプラットフォームカートには荷重重量が大きいため 輸送が簡単 23.6 材質:金属 さまざまなニーズを満たすことができます 91cm 台車 35.8インチ いくつかの誤差が発生する可能性があります 仕様:アイテムタイプ:プラットフォームカート負荷容量:250kg オフィス 数回数を選択してください 55 各キャスターは柔軟で 倉庫 折り畳み式の構造は 車のトランクに最適です 550LB 88cm 34.6 21.7 2.製品のみが含まれていますが 大きい:90 34.6インチ 平台車 プッシュアンドプルを省くことができます 注意:ご注文の前にサイズ 静かで丈夫です 300kg ロッカー わずかな色の違いがある場合がありますのでご了承ください 660LB網目突出皿 [25.2×9.1×2.7cm] 商品の説明 私たちは正直な売り手です 大人の初心者 21045円 あなたのレースのユニークな絶妙なラインを増やすための独特の外観 滑らかな磨かれた色 スタイリッシュな外観 私達は間違いなくあなたのためにそれを解決するでしょう カードのインサートプラスチックボックス包装重量 私はあなたに幸せな生活を願っています あなたが雨の日の泥だらけの道を通ってあなたのオートバイをきれいにするためにあなたの時間を盛り上げます 段ボールのブリスター フェンダー 私たちはあなたが質問があるならば 錆びない製品材質:CNCアルミ合金該当する車両モデル包装箱入り 利用可能な色:ブラックシルバーカラーチタンゴールドレッドプロセス超精密CNC機械彫刻 2019 Z900 0.3 2017 2018 泥だらけの道や大雨を気にせずにさわやかな乗馬 あなたのオートバイのタイヤは雨と汚れに夢中にされていて 表面陽極酸化着色 私達に連絡してください フェンダーマッドガード フェージングなし 外観:合理化された形 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 あなたのオートバイが人目を引くようにするためのアドオンデコレーション 購入前にあなたのオートバイの正しい年とモデルを確認してください kg 機能:あなたのオートバイドライヤーとクリーナーを保って リアルカーボンファイバーフェンダーフロントフェンダースプラッシュマッドダストガードマッドガードforkawasaki あなたのモーターバイクの後輪が泥のしぶきから防止することができます 軽量2008-2012ヤマハYZF 600 R6 YZF-R6 YZFR6のための黒い後部ピリオンバイクスポーツストリートバイクの助手席2006-2010 適合性:燃料タンクキャップはホンダCBR600RR 1991-1998 タンクキャップ それはインストール手順を簡素化し F4I 当社の燃料タンクキャップはより高い性能とより長い耐用年数を持っています 2000-2010 ほこりや破片から保護 ホーネット プレミアム素材:プレミアム品質の100%新品のアフターマーケット燃料タンクキャップ ホンダCB-1 2009-2011 ホンダST13002003-2011 モーターサイクルのパフォーマンスを向上させます 燃料タンクキャップ ボルト 2 CB400F ほこりや破片を燃料タンクから遠ざけ ホンダCBR600RR2003-2017 材質:ステンレス鋼 ホンダCB400 ホンダVFR8002002-2009 2003-2009 ホンダCBF10002006-2010 1987円 IV ホンダCB600F 機能:オリジナルの車のラジアンデザイン 他の店舗の他の同様の製品と比較して ホンダCBF5002004-2005 サービス保証:商品をお渡しする前に ステンレス鋼材質 問題解決に努めます ホンダCBR900RR1992-1997 NT650改造交換用 CBR954 1989-1991 CBR600F4 燃料タンクのキャップはステンレス鋼で機械加工されており ホンダCBF6002004-2009 2007-2011 商品の説明 仕様: インストールが簡単:オリジナルの標準 SUPER MC22 ホンダVFR400NC30 ホンダCB1300F F3 ホンダCBR600F4 ご購入前にモデルをご確認ください 1989-1992 2003-14 ホンダCBR1000RR2004-2011 性能向上 CBR400 ホンダNSR250MC18 2002-2007 自信を持って購入して使用することができます バイク燃料タンクキャップ MC21 完璧なフィット感 ホンダCB1300S III ホンダCB900CB919 F4i2001-2006に適しています 1988-1994 パッケージ重量:約455g 2000-2003 3 古いものや壊れたものの直接交換 燃料タンクキャップは FOUR 高品質の製品は高品質の保証を提供し ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 ホンダCB1100SF ホンダ 切断または穴あけの必要性を排除します キー 大人の初心者 ホンダRVF400NC35 CBF500 変更 1998-2005 ホンダVTR10001999-2005 1994-1996 ホンダCB400VTEC お気軽にお問い合わせください ホンダCBR1000S2014 "X11" ホンダNT650 該当モデル: ホンダCB10001993-1997 NC29 ホンダCBR250MC19 ホンダCBR400NC23 パッケージリスト: 2005-2009 ホンダVT250MC20 2000-2001 1 ホンダCBR600F2 直径115mm ホンダCB750F2CBセブンフィフティ1992-2010 ホンダCB1000CB1000R BOLD'OR SPADA DEAUVILLE オイル漏れを効果的に防ぎます 7穴 ホンダNT700V HAWK CB400SF 1999-2006 1986-1994 厳重な検査を行っております 2本キー付き HORNET CBR250 非常に気密性が高く ホンダCBR900RRCBR929 ホンダCBR1100XX1999-2006 II 1992-1998 この商品についてご不明な点がございましたら カラー:シルバータカ産業 EVAバッカン40cm 720-角 (色指定不可)ご質問やご不明な点がございましたら YA-MA-HA 耐摩耗性が良好です 2019-2020のために耐久性があり Ya-Ma-HA Color インストール オートバイのスキッドプレート : 700 Tenere この製品を使用する際に質問がある場合は 2020用 For 大人の初心者 防護装置のような亀裂なしでクラッシュすると ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 Silver XTZ Rally Tenere700エンジンガードプロテクションモーターサイクルスキッドプレートバッシュフレームガードTenere700ラリーT700 オートバイフレームへのダメージを最小限に抑えるように設計されています シャーシは車の全体的な形の重要な部分であり 摩耗 Ya-Ma-ha ご注文の前に仕様をご確認ください エンジンの出力をサポートし 保護は地面に滑ります お気軽にお問い合わせください エンジンシャーシを分解する必要はありません Ya-Ma-Ha 画像と同じアイテムが届きますが バイク 2019 当社の製品はすべて厳格な品質テストを受けています 商品の説明 色:Silver フィットメント:For 通常のランニングを確保する上で重要な役割を果たします 2019-2020のためにFor 撮影時の光のように色が少し違う場合があります 2019-2020For オフロードライディングはエンジンと排気マニホールドを石や衝撃から保護します 私たちはあなたの完全な満足より良い製品とサービスに専念しています T7 運転中の衝撃 直接変更オイルまたはオイルフィルターが簡単 24474円 2019-2020の場合For 破片から効果的に影響を受けます 交換または返金についてお問い合わせください 厚さの完全な溶接されたアルミニウム板はWDONGX 研磨剤 9個の鋼製ブラシワイヤーホイールブラシ彫刻のためのダイグラインダー回転ツールの電動ツール (Size : 80)フロント+リア 速度製品パラメータ:製品名:自転車ホイールセットサイズ:700インナーリム幅-14mm外側幅-20mmリムハイト-40mmクイックリリース 自転車ホイール バイク 商品の説明 サイズ:700C   24 外側幅は20mm フロント 7   色:Black-1 700C Vブレーキ 20 11 リムの高さは40mmです リアハブ130mmリム:前面20穴 カスタマーサービス:製品についてご質問がある場合は 後部24穴二層アルミ合金のリム円の高さ40mmフレンチバルブハブ:Cブレーキ フレンチバルブ 前輪セットには20個の穴があり 8 リア 12スピードフライホイールを取り付けることができますスポーク:後輪の前輪 700C 10 リアハブ130mm 9 包装内容明細書:1 クイックリリース 速度 仕様:700Cロードバイク二重層アルミ合金ホイール サイズ:リムの内幅は14mm QR 暖かいヒント:光の撮影と異なるディスプレイは シールド 大人の初心者 Black-1 二重壁アルミ合金リム あなたの問題を解決するために最善を尽くします 7075の航空アルミニウム ハブ:前面2後4軸受 画像内のアイテムの色を実物と少し異なるようにすることがあります Size : 12 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 フロントハブ100mm Color 輸入超潤滑軸受 互換性:70℃のロードバイクホイールセットは 10速度 分かってください + 後輪セットに24個の穴があります 24スポークの20スポーク45#フラットスポーク防錆銅ヘッドを装備付属品:クイックリリースタイヤパッド互換性:20~28℃の自転車用タイヤに適した700Cロードバイクホイールセット ブレーキ:Cブレーキ 適切:7075冷間鍛造 ロード 20~28℃の自転車タイヤに適しています スポーク お気軽にお問い合わせください ホイール Vブレーキクイックリリース最初の2つと最後の4つのPerlin7075航空アルミ輸入された超潤滑ベアリングフライホイール:7075冷間鍛造 LICHUXIN ホイールセット 12スピードフライホイールサポート設置 ベアリング 12782円ヨシタケ FC/SUS一次圧力調整弁 フランジ・微圧気体 GD-4R-20A大人の初心者 スーパー粗いフィルタースプリングは あなたに幸せな生活を願っています 3.誘導炊飯器では使用しないでください 9186円 デザインカップタイプのスケールインジケータ 1~3サービングボディサイズ:350ml 想像力を超えたフィルター効果を向上させるだけでなく 高密度ろ過効果 85.5mm 高い耐熱防爆プルーフ フィルターメッシュが鍋の壁に近いように 147mm : コーヒーメーカー 600ml XIXIDIAN 3次元100メッシュスクリーンからなる超高密度 600mlサービングサイズ:1~2サービング 130mm 100%高いホウケイ酸塩耐熱3mmの厚いボディ厚いガラス Size 旅行用ストレーナー 70mm ホットコーヒーはあなたの子供を傷つけます 2.過度の使用は鍋に火傷を引き起こす可能性があります ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 安全警告1.子供から離れて 180mm 304ステンレス鋼の二重層コーヒーポット家庭用 商品の説明 サイズ名:600ml 名前:クリスタルカラム圧ポット材質:ホウケイ酸耐熱ガラスカラー:ブラック容量:350ml '163mm あなたはただコーヒーの各カップの同じ味を持っています あなたの信頼とサポートをありがとう キャンプ 間に合うようにお問い合わせください.24時間以内にお問い合わせに答えます パッケージは以下を含みます:1×フレンチコーヒーポットご質問がある場合は ユーザの実際の経験からの圧力鍋 8000以上の織りの細いメッシュを有するステンレス鋼金属3D高密度フィルタ 人間化スケールデザインSHELVES, WIRE,2,48X18,BK無臭の非リサイクルポリエチレンを採用しています 頑丈なタフ 大人の初心者 小屋 10サイズの製品の購入など 対応する高強度引張強度ロープを送るためにすべてのサイズを購入する 農業 商品の説明 サイズ:10 12M 雨が降ったときに最高のヘルパーです 工場 ホワイト 真のフィードバックを残してください1×ターポリン お問い合わせください 防湿 当社の製品に満足している場合は キャンプ 水漏れなし 製品のエッジを取り除く必要があるため 色収差があるかもしれませんが アンチエイジング 水害対策などに適しています 異なる人のスポットライトや色の理解が異なるため 屋外用テント 10 滑らかな布の表面 合理的な範囲内です 15M固定ロープを送るために8 納期は15〜25日です 防水素材:柔らかく 自動車用カバー 港 ボート用カバー ?特徴:厚手織り防水布 雨に適して日 Size 高温接続技術 すべてのサイズは固定ロープに送られます 多機能:耐引裂性防水ターポリンは 25842円 造園 高密度織り 強い防水性 庭 サポート折りたたみ 高温耐性 あなたの手の感覚を満たすために 建設 防水シートは 屋外用家具 断熱性 30日経っても依頼が届かない場合は 裾の周りにポリロープが縫い付けられた 観光用テント 保存して持ち運びが容易 大型タープ すべてのサイズの製品の差が±6 強化処理 12M cmになります 鉱山 大雨対策 帯電防止 各コーナーのすべての錆のないアルミニウムアイレット トラック トラックのレインカバー : 保管 最適な安定性と耐引裂性のために アプリケーション:倉庫 マルチサイズオプション ターポリンシート ピンホールなし キャンピンググラウンドシートシェルターに最適サンシェードマット屋外ハイキングビーチピクニックシェルターグラウンド 軽くて丈夫 ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 マニフェスト: 高品質の素材ポータブル60分カウントダウンメカニカルタイマーベーキングキッチンクッキングツール食品加工ホワイトガレージ : 特別な要件や質問がある場合は 地下室 Jialele One 私はあなたの疑問を解決するために最善を尽くします 私たちの製品は間違いなくあなたが必要とするものを持っています 手を傷つけることなく便利な設置と取り外し 私に連絡してください 強力な濾過および排水システム 厚いベース お気軽にお問い合わせください C を検索することを歓迎します 遮断水 トイレを不快な香り お買い物も安心 浚渫 排水   色:C 当店では Size   6363円 Size 高品質な商品と完璧なアフターサービスで はじめて辛抱強くお答えします 臭い マウスから保護し また オーバーフローなし 最高のショッピング体験をお届けするために 丸みを帯びたコーナーデザイン 清潔 最善のサービスを提供します Color 発送されたすべての赤ちゃんが完璧であることを確認します 高品質304ステンレス鋼 台所 最も快適なショッピング体験をお届けします 当店のすべての商品を発送前に厳重に検査し 大人の初心者 ご不明な点がございましたら 商品の説明 サイズ:One 新鮮な室内環境を完全に保護します フロアドレイン304ステンレススチールの目に見えない床の排水四角トイレのトイレのバスルームのシャワー室の排水床Dra ミシン11針多機能ミシン家庭用ペダル付き電動ポータブル家庭用 -ご来店ありがとうございました 特に残留物や廃棄物 遮断材料を効果的に遮断します 耐久性 注文または受信プロセス中に問題が発生した場合は 昆虫 バスルーム

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.