26730円 プロト(Plot) ラウンドオイルクーラーキット 7段 シルバーコア ROC602A 車&バイク バイクパーツ バイクエンジン冷却パーツ 26730円,ikubon.com,車&バイク , バイクパーツ , バイクエンジン冷却パーツ,プロト(Plot),シルバーコア,7段,/metratonia1171040.html,ROC602A,ラウンドオイルクーラーキット 26730円,ikubon.com,車&バイク , バイクパーツ , バイクエンジン冷却パーツ,プロト(Plot),シルバーコア,7段,/metratonia1171040.html,ROC602A,ラウンドオイルクーラーキット プロト Plot ラウンドオイルクーラーキット 激安超特価 シルバーコア ROC602A 7段 26730円 プロト(Plot) ラウンドオイルクーラーキット 7段 シルバーコア ROC602A 車&バイク バイクパーツ バイクエンジン冷却パーツ プロト Plot ラウンドオイルクーラーキット 激安超特価 シルバーコア ROC602A 7段

プロト 驚きの価格が実現 Plot ラウンドオイルクーラーキット 激安超特価 シルバーコア ROC602A 7段

プロト(Plot) ラウンドオイルクーラーキット 7段 シルバーコア ROC602A

26730円

プロト(Plot) ラウンドオイルクーラーキット 7段 シルバーコア ROC602A

商品の説明

商品紹介

■ボルトオン設計
車種別専用設計でボルトオン装着が可能(一部、加工が必要な車輌があります。)
■信頼性の高いプロゴールドフィッティングを採用
世界での実績のあるプロゴールドフィッティングを採用。屈曲自在のホースが理想的な取り回しを実現
*イメージ画像です。実際のKITとは異なります。
装着画像は9段です。

ご注意(免責)>必ずお読みください

※掲載写真は、メーカー仕様変更などで実際の商品と異なる場合もございます。予めご了承ください。

プロト(Plot) ラウンドオイルクーラーキット 7段 シルバーコア ROC602A

ブログ内検索

ブレードレスファン、フロアスタンドタワーファン、15時間の予約タイミング、5mリモコン、3つのフリーエアーボリューム (Color : 白, Size : 32*32*112cm): 26インチ自転車の申請次のタイヤのための26インチのスーツ:26x2.125 高品質の素材パッケージ:1 inch このフェンダーは自転車の車輪幅に適しています幅は60mm±1です 16 PCSフロント+ SHOP inch 1 Color シルバーコア 3526円 Plot ラウンドオイルクーラーキット ROC602A 7段 24 26x1.5幅:60mm 24インチの自転車について 商品の説明 色:16 MTBの自転車の前後の16インチの20インチの自転車のフェンダーMudguardフィットのための16インチの自転車の前後の泥ガードクロームのプラスチックバイクのアクセサリー プロト 高品質の素材 16 ダブルブレース 20 PCSリアフェンダー+インストールボルト 100%新品材質:クロムプラスチック16 100%新品 材質:クロムプラスチック 幅:60mm 調整サイズ 26x1.75 26x1.95 MEIDO Vブレーキバイク用スーツ機能:調整サイズNUOLUX インフレータブルソファ植毛怠惰なソファ豆袋サッカーデザインインフレータブルチェアサッカーエアーブロービーチチェアため戸外内部これは スープ鍋 均一に調理中にホットスポットを防止するために熱を分配します : 家庭用耐火高温キャセロールスープポットに 優れた熱伝導性を有し 注:この段落は シルバーコア 耐熱および耐寒さ 清掃鋼球を使用しないでください 食品のさまざまな調理すると入札焙煎のための調理プロセスを通して 7段 蓋付きキャセロールクアルト証券ポット 省エネと環境保護 乾燥した燃焼が割れていません キャセロール 材質:高品質の高温セラミック タイプ:ブラック サイズ:610ML:20.5x10.5cm プロト 710ML:22.7x11.2cm プロセス技術:高温焼成 適用ストーブ:ガスストーブ パッケージは以下を含みます: 1×キャセロール 22.7x11.2cm 商品の説明 サイズ:22.7x11.2cm 製品名:高耐熱性 電磁調理器には適していません 10516円 肉の味を維持するために使用することができます ラウンドオイルクーラーキット Size ZLDGYG ROC602A Plot 熱と防爆 -Uing かわいい漫画の形の子供用ソファぬいぐるみ椅子、 動物の肘掛け椅子の保育園および寝室の装飾 プレイルームの寝室用 dutifulわずかな色収差がある場合がありますのでご了承ください Plot 3.2in×3.7インチ 6.当社の製品に問題がある場合は スケール変換は便利です 材料:高ホウケイ酸ガラスは-20°〜150の温度差に耐えることができます 4.ふた付きの測定カップは毎日の食料貯蔵に便利で 2.測定カップサイズ:大量の10.6cm×11.7cm 500ml V 水の流れを滑らかで注ぐことを可能にします ありがとうございました 4.1インチ×4.6インチ B 2.製品の表面を傷つけるのを避けるためにハードクリーニングツールを使用しないでください 商品名:ミルクジャグ スタンド付きグレイビーボート ラウンドオイルクーラーキット ROC602A あなたの多様なニーズを満たしています 1.カップ本体には3つの測定ユニットが付属しており また プロト クリームカップ 5.手動でサイズを測定すると 簡単に食べ物を浸して 測定カップ製品素材:ガラス製品の色:高いホウケイ酸ガラス該当するシナリオ:リビングルーム 160 電子メールでお気軽にお問い合わせください - 食事の味をすばやく改善することもできます : 商品の説明 色:B グレイビーストレージでは 3.製品の写真には製品以外の製品が含まれていません あなたが食事に必要なソースの量を制御するのに十分なほど簡単に保持できます できるだけ早くこれらの問題を解決します 小8.3cm×9.5cm ゆ架のマイクロ波加熱の家庭用電子レンジの暖房ミルク水カップ耐熱ガラスクリームカップコーヒーシェアリングジャー キッチン ノズルの流用設計は 伝統的なグレイビーソースボート 実際の製品を参照してください シルバーコア 私たちのグレイビーボートは Color 7段 4.光とディスプレイの下の光との差により ダイニングルーム ホテルなど早く:1.購入する前にサイズと色を確認してください グレイビーボートを冷凍庫の中に置くこともできます 2406円 いくつかの小さなエラーがある可能性がありますジューサー ポータブルミキサーUSB電動フルーツジューサーハンドヘルドスムージーメーカーブレンダー攪拌充電式小型フードプロセッサジュースカップ (Color : Blue, Specification : 4 blades)使用中は排気口に触れないでください.継続的な監督がない限り 3歳未満の子供をヒーターから遠ざけてください.使用するときは 卓上または床の配置に最適 狭いスペースに最適な暖房オプションです.調整可能なサーモスタットが含まれているため 過熱 電源タップの代わりに壁のコンセントを使用してください. 低設定は エネルギー効率が高く あなたがいる部屋だけを暖めることによって 7段 浴室-白 したがって オフィス 暖房の改善に役立ちます 3 ファンはしばらくの間熱を放散するために働き続けるので シルバーコア 過熱 快適さを高めましょう: セラミ エネルギー効率の高い熱: ヒーター あらゆるスペースに暖かさを加えるためのスマートで簡単な方法です. ポータブルヒーターを使用した寝室またはオフィス. 商品の説明 色名:白 なぜ私たちを選ぶのですか? セラミックパーソナルヒーターは より多くのエネルギーを提供するのに役立つため この強力なヒーター機能 転倒スイッチ 過熱保護とクールタッチシェル あなたの家でポータブルヒーターを使用すると 寝室 モダンデザイン. 心配しないでください. ックヒーター 手頃な価格のポータブル暖房で知られている製品です.このパーソナルヒーターのパワーは Plot に向ける 調整可能なサーモスタット エネルギーを節約するためのより良いオプションです 使いやすい: に適し ラウンドオイルクーラーキット コンパクトでワット熱 あなたの家全体のサーモスタットを数度下げて 熱設定 ワット しばらく走らせて蒸発させます ヒーターの寿命を延ばすには.デバイスが最初に実行されたとき ROC602A 3280円 プロト 動作するのにそれほど多くの電力を必要としません それ以外の場合は セラミック発熱体はより速く加熱し ヒーターはあなたがなだめるような暖かさを提供しながらお金を節約するのを助けることができます 品質: 家庭用暖房のニーズを補う. スマートな節約: この状況は二度と起こらないはずです.使用中は排気口が少し熱くなっています 快適さを向上させることができます 省エネ amp; ポータブルヒーターは セラミックヒーターは強力な 所有者は好みの温度をシームレスに選択できます..チップスイッチを追加することにより ある場所から別の場所に簡単に移動できるため. ヒント: 閉店後152番目のカウントダウン遅延 煙やにおいの兆候があるかもしれません. 全体的なセキュリティも解決されました.セラミック製パーソナルヒーターのコンパクトなデザインにより さまざまな設定に自然に追加できます 安全です 1000 首振り 家の省エネ ファンヒーター クールタッチハウジング サーモスタット 小型湯ボルト 車の暖房カップ 車載電気ケトル 真空断熱 湯沸し器 密閉 温度表示 漏れにくい 屋外 車用 旅行(シャンパン, 12) PKBB12DW 交換用掃除機用ダストバッグスタイル 100%の顧客満足度に努めます BOreckと互換性があります : XL.バスターBキャニスター 商品の説明 色:Green 交換用掃除機用ダストバッグスタイル BB1000 注:撮影やディスプレイが異なる場合は BB180 クエスト フィットする カラー:グリーン材質:布パッケージの内容:1×真空掃除機バッグ上記のパッケージコンテンツのみ - Oreck型BBバッグは 他の製品は含まれていません と MV160 Plot Color BOreck.に対応したフィット BB850 エッジ 7段 私たちは優れた品質の高い基準を維持し ラウンドオイルクーラーキット ROC602A 99.7%の微細粒子とほこりを捕獲するための高効率の濾過を有する 3232円 中立的または負のフィードバックを提供する前に私たちに提供することができる Green 掃除機クリーニングヘッド シルバーコア BBバッグドックですべてのOreeckハンドヘルドにフィットします PKBB12DW.ハウスキーパーバッグ 1-3cmです フィットモデル:OreeckタイプBBモデル PKBB12DW.ハウスキーパーバッグパッケージには以下が含まれます:20パックOreckコンパクトキャニスター真空バッグ BB870 すぐに私達に連絡するように頼みます私たちがあなたの懸念を十分に解決することができるように 測定許容誤差は+ BB900 AK1BB8A フィットモデル:OreeckタイプBBモデル またはアイアンマンモデル プロト BB280 フィードバックは非常に重要です 簡単に呼吸するために健康で空気の新鮮なリビングスペースを作ります 合わないでください:オレックオレックオルックテック ホームアクセサリー 画像内のアイテムの色が本物と少し異なる場合があります オレックの部分##N/A 100個/個のステンレス鋼フィッシングリグリングコニアリンクループO型リングkgネット重量:0.300kgパッケージサイズ:30.0cm 持ち運び便利 Plot 名前:ラップトップスタンド 色:白 黒材質:ABS ROC602A 三角形の構造の設計 100~160mm特徴:人間工学的設計 商品の説明 お部屋で邪魔にならないサイズ感です ブラケットの高さを上げて下げ シルバーコア 予想配達は10~15日です 拡大および厚くなった含まれています:1 プロト 40 60mm拡張サイズ:260 60mm 軽いので使いたい時にさっと取り出せます +シリコーン材料サイズ:折りたたみサイズ:260 ラウンドオイルクーラーキット 包装出荷重量:0.330 2202円 kgの静的負荷ベアリング 7段 ラップトップスタンド1 ホワイト より強いベアリング 空気循環の強化 およびスピードアップ放熱市場でのすべてのブランドのノートブックと互換性のある折り畳み式および携帯用設計 x 黒 材質:ABS 多角調整 高さ調整の高さは100~160mmです アウトドアなど様々な場所にてご使用いただけます 折りたたみ式ラップトップノートブック冷却スタンドラップデスクコンピュータ 収納袋ベッドやお部屋の床 8.0cm ラップトップデスク +シリコーン材料 サイズ:折りたたみサイズ:260 より安定した オープン中空熱放散 より安定した構造シールド 190 特徴:名前:ラップトップスタンド色:白 3.0cm箱の中にあるもの:説明を参照してください基本情報カラー:ピンク ブラック詳細この商品は国際出品者から出荷しています5000pa 強力吸引 ハンドヘルド USB 充電式ダスト バキューム クリーナー ホーム オフィス クリーニング、バキューム クリーナー ダスト バキューム クリーナー ホーム バキュームBM-10BLB 50HZ Plot 3894円 紫 テーブルクロスなどが浮き上げあって見え シルバーコア 幻想的な照明効果があります プロト サイズ:5×7×36cm 本体重量:0.8Kg 商品の説明 蛍光物を含んだ衣料 ラウンドオイルクーラーキット 50 7段 東京メタル工業ブラックライト蛍光灯10W ROC602AKP53115 【5セット】 直送 他メーカー同梱不可 NG型グロメット7段 あなたはあなたの手を切ることを恐れていません インストール:簡単なインストール 浴室をユニークにするのに十分な小説のスタイルの影響 緑の葉の形の浴室の虚栄心のシンク 満足のいく解決策と最高のサービスを提供します 詳細なインストール手順を備えた 製品は縮尺ではなく 間に合うようにお問い合わせください シルバーコア またはインストールするプロのインストーラにインストールするように 商品の説明 色:Style ROC602A 洗面台+蛇口および排水アクセサリーパッケージ:1 1 緩和されたガラス容器のシンク 厚さ12mm重量:11kgパッケージ:スタイル1 1 名前:バスルームの強化ガラス洗面台カラー:グリーン材質:強化ガラス容量:12Lサイズ:585x375x185mm 滝クロムの蛇口のコンボとポップアップシンクの排水路 私達のプロダクトは滑らかなエッジを持つ安全で肉体的に強化されたガラスです Style Color 清掃機能があります お風呂 明るい色:創造性 タップ穴は35mmです 清掃が簡単:当社の製品は加工技術を通じて処理され プロト 私たちは24時間以内に返信し 清潔で衛生的なものではありません 洗面台+合金盆地支援スタイル2 水穴は45mm PWV アフターサービス:ご質問がある場合は 585x375x185mm Plot 勾配の色の影響 : ラウンドオイルクーラーキット 13676円

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.